TUBERCULOSIS CUTANEA
Enfermedad infecciosa crónica de la piel causada por Mycobacterium tuberculosis. Presenta una gran variedad de formas clínicas que dependen de la forma que llega el bácilo a la piel y del estado inmunológico del individuo.
Epidemiología:
Distribución mundial.
85% de los casos son de TB pulomonar 2% meningea y resto otras localizaciones.
Nivel socio-económico bajo
Hay resurgimiento por HIV. La infección oportunista mas frecuente en El Salvador en pacientes con HIV es Tuberculosis.
Mas frecuente en mujeres.
Personas jovenes entre los 15 y los 40 años
Formas clínicas mas frecuentes: Colicuativa, verrugosa, luposa, nodular profunda, otras formas son raras.
Primoinfección cutanea es rara.
Etiopatogenia:
M. tuberculosis (bacilo de Koch). M. Bovis. En ciertas condiciones por el bacilo Calmette Guérin (BCG).
El M. Tuberculosis es ácido alcohol resistente mide de 2.5 a 3.5 micrómetros. La infección en la piel puede ser exógena por inoculación del bacilo de una fuente externa o endógena, de otro órgano del cuerpo o de ganglios linfáticos regionales.
En las Tuberculosis Habitadas, el bacilo llega a la piel y se reproduce intracelularmente, rápidamente llegan polimorfonucleares y luego células mononucleares con el desarrollo de células epitelioides y necrosis.
Prueba de la Tuberculina y Derivado Proteínico Purificado (PPD): Es una reacción de hipersensibilidad retardada, mediadia por células T. Es solo auxiliar diagnóstico. .
Clasificación:
Primoinfección:
Se da en pacientes sin inmunidad adquirida
Se define como Complejo Tuberculoso Primario y consta de:
a) Nódulo Cutáneo
b) Linfangítis
c) Adenopatía
Reinfección:
a) Formas fijas, habitadas, normoérgicas al PPD
1) Luposa (lupus vulgar)
2) Colicuativa (escrofulodermia)
3) Verrugosa
4) Ulcerosa
5) Vegentante
6) Miliar
b) Formas hematógena, no habitadas, hiperérgicas al PPD, recidivantes, tuberculides.
1) TB nodular profunda
2) TB nódulo necrótica
3) Micronodular
4) Tuberculide ulcerosa
5) Tuberculide de la cara
c) Tuberculosis de la piel por vacunación con BCG
Clínica
TB Luposa o Lupus Vulgar
Reinfección endógena y usualmente se ve en adultos en la tercera década de la vida.
Topografía: Cara en la región central, orejas en los pabellones. Puede aparecer también en el tronco.
Morfología: Son Placas eritematosas en ocasiones verrugosas, al crecer pueden ir dejando un centro atrófico y a veces hipocrómico.
Las lesiones son asintomáticas.
Diagnósticos diferenciales: Rosacea, Lupus Eritematoso Cutaneo.
TB Coalicuativa
Reinfección endógena, también llamada escrofulodermia,
Topografía: Sitios donde hay ganglios linfáticos o donde el hueso está cercano a la piel , cuello, axilas, ingles, región preesternal, codos, rodillas, maleolos
Morfología: gomas y nódulos en una piel endurecida por el infiltrado y eritematosa, abscesos frios.
Diagnósticos diferenciales: Actinomicosis, Osteomielitis, Esporotricosis, Hodgkin, Hidrosadenitis supurativa.
TB Verrugosa
Reinfección exógena
Topografía: manos y pies
Morfología: Placas verrugosas, bien limitadas. Las placas pueden tener costras seropurulentas en la superficie que al retirarlas pueden drenar gotitas de pus, las placas son de tamaño variable de 1 cm a cubrir grandes extensiones en el miembro afectado.
Son asintomáticas y usualmente de larga evolución.
Diagnóstico diferencial: Esporotricosis de Placa Fija, Carcinoma Espinocelular, Cromomicois.
TB Ulcerosa
Sumamente rara
Reinfección endógena.
Topografía: Peri-orificial, en la boca afecta la lengua y/o labios, puede ser perianal y vulvar.
Morfología: Ulceras de bordes blando, discretamente elevados, en la base de la úlcera puede haber un exudado pseudomembranoso.
Las lesiones son dolorosas.
Se da en pacientes que presentan una TB pulmonar extensa o TB coalicuativa.
Diagnóstico diferencial: Carcinoma espinocelular, Chancroide.
TB Vegentante o Fungosa
Sumamente rara
Reinfección endógena
Topografía: miembros inferiores o superiores.
Morfología: Masas de tejido exofiticas abundantes.
Es de crecimiento rápido.
TB Miliar
Aparece en lactantes o pre-escolares. Se debe a la diseminación hematógena y fulminate del micobacterium.
Topografía: Es diseminada con tendencia a la generalización, especialmente afecta el tronco
Morfología: Nódulos pequeños de 0.2 a 0.7 cms de diametro eritematosos o máculas eritematosas puntiformes, algunas presentan una costra central.
La evolución es rápida y se da en niños con alguna otra enfermedad de fondo o inmunosuprimidos. El pronostico es pobre.
FORMAS HEMATOGENAS, RECIDIVANTES, NO HABITADAS E HIPERERGICAS AL PPD:
TUBERCULIDES
Existe un grupo de dermatosis cutáneas que se les ha adscrito una etiología tuberculosa, aunque en ellas no se puede aislar el bacilo. Estas dermatoiss se les ha llamado tuberculides, pero en la actualidad su etiología se ha puesto en duda y no hay pruebas convincentes que sean veraderas tuberculosis. Se presume una reactividad alérgica a los bacilos y estos pacientes tienen una prueba de tuberculina fiertemente positiva. Las lesiones histológicamente deben demostrar inflamación granulomatosa y poseer un aspecto tuberculoide y debe ser demostrado un foco de actividad de la enfermedad primarial.
No siempre se cumplen estos criterios, la mayoría de las veces no se encuentra un foco de la enfermedad primaria, a veces solo se observa un foco tuberculoso calcificado e inactivo.
1. Nodular profinda
Eritema indurado de Bazin
Eritema indurado de Hutchinson
2. Nodulonecrótica
3. Micronodular
4. Tuberculide ulcerosa
5. Tuberculides de la cara
TUBERCULIDE NODULAR PROFUNDO
Eritema Indurado de Bazin
Predomina en mujeres jóvenes. Topografia: afecta especialmente las caras posteriores de las piernas (pantortillas) y puede ascender a muslos; casi siempre es bilateral.
La morfología: son nódulos profundos eritematosos no bien limitdos. Son dolorosos y recidivantes. Histológicamente encontramos una paniculitis con vasculítis y necrosis que luego es remplazada por una fibrosis con atrofia. Se presenta por brotes y es más frecuente en épocas frias. En su involución dejan zonas atroticas deprimidas que deforman poco a poco las piernas. Mientras unas lesiones inician su evolución, otras están terminándola por lo que es posible ver lesiones en diferente etapa de evolución. Pueden producir estasis linfática y con el tiempo cierto grado de elefantiasis
El diagnóstico diferencial mas importante es con el Eritema Nudoso en lo que encontramos
Nudosidades que duran unas pocas semanas y que son resolutivas (curan sin dejar cicatriz).
Cuando la forma de eritema indurado de Bazin presenta necrosis tenemos el ERITEMA INDURADO DE HUTCHINSON, en el cual hay además úlceras cubiertas con exudado purulento que deja zonas atróficas al cicatrizar. Un diagnóstico diferencial de este es el ectima.
La etiología por el bacilo de koch en estos pacientes se ha puesto en duda, sin embargo la mayoría de los pacientes presentan PPD hiperergica, no tienen signos radiológicos pero si hay antecedentes familiares positivos y mejoran con el tratamiento antifímico. Recientemente, la prueba de la reacción de la cadena de la polimerasa ha permitido demostrar que existen casos en los que indudablemente se detecta el bacilo de Koch en las lesiones.
TUBERCULIDE NODULONECROTICA (Papulo-necrótica)
Afecta especialmente a ninos y jóvenes. Tiene predilección por partes salientes como codos, rodillas, dorso de pies y manos, tronco, muslos, glúteos ,a veces el pene, y en ocasiones la cara, sobre todo en los pabellones auticulares.
Aparecen nódulos (lesión elemental) de menos de 0.5 cm de diámetro, del color de la piel que luego se tornan eritematovioláceos, con una zona central que se pustuliza y luego se necrosa dando un color negruzco, que al desprenderse deja una cicatriz varioliforme.
El término Papulo-necrotica es inadecuado ya que las lesiones elementales siempre son nódulos. Esta variedad es menos frecuente que la nodular proflinda.
Son asíntomáticos y evolucionan por brotes (semanas a meses), de tal manera que encontramos lesiones en diverso estadio de evolución.
Se asocia a PPD hiperergica, usualmente hay historia de tuberculosis y tambíen presenta mejoría con el tratamiento antifímico.
Un diagnóstico importante es con la enfermedad de Mucha-Haberman.
TUBERCULIDE MICRONODULAR, LIQUENOIDE O LIQUEN ESCROFULOSORUM
Afecta a ninos jóvenes y coexiste con otra forma de tuberculosis.Se presenta en tronco, extremidades, y en la cara.
Se caracteriza por una erupción simétrica de nódulos de 1-2 mm del color de la piel o hipocrómicos; se agrupan en placas de diferente tamaño, por lo general ovaladas, en las regiones lumbares y en otras partes del tronco. No genera síntomas y se presenta por brotes. Esta forma es muy rara y a veces pasa inadvertida ya que los nódulos tienen un tamaño pequeño.
Dentro del diagnóstico diferencial, deben considerarse: queratsis folicular simple (aspecto de piel de gallina), lesiones de avitaminosis A (Frinoderma), liquen plano, eccemátides foliculares, mucinosis folicular, etc.
Esta variedad puede presentarse en pacientes con tuberculosis colicuativa, por eso se llamó “liquen de los escrofulosos”
No responde a la terapéutica antituberculosa según algunos autores, pero para otros, la respuesta a la terapia es uno de los factores que hacen la diferenciación diagnóstica. También se ha demostrado con la reacción de la polimerasa DNA del bacilo de Koch.
TUBERCULIDE ULCEROSA
Esta variedad es sumamente rara. No se debe confundir con la TB ulcerosa que es habitada.
TUBERCULIDES DE LA CARA
Muchos autores no aceptan la existencia de estas. Se presentan en adultos, con nódulos eritematosos firmes y pequeños que evolucionan por brotes y se localizan en la parte central de la cara o en la región peribucal.
Se llaman formas papulosas de la cara y sus elementos aunque pequeños y de aspecto de pápulas, son nódulos, por ello les llamamos mejor papuloides es decir, parecen pápulas, pero no los son.
Entre estas formas tenemos: la variedad ROSACEIFORME DE LEWANDOWSKY que semeja como su nombre lo dice la rosácea con eritema intenso de la cara, telangiectasias y pequeños nódulos. La forma llamada LUPUS MILIAR DE TILBURY FOX que se caracteriza por nódulos muy pequeños, semejante a los de la variedad nodulo-necrotica, pero no llegan a producir cicatrices varioliformes y la misma variedad nodulonecrótica que cuando sale en la cara se le conoce como acneitis por su semejanza con las lesiones del acné.
Ambos cuadros han caído en descrédito sobre su etiología tuberculosa. Actualmente se piensa más que son variantes clínicas de la rosácea con sistema de pápulas múltiples, pequeñas, agrupadas preferencialmente en los lados de la cara resp etando el area central.
Con la diascopía, puede verse un centro amarillento al desaparecer el haolo eritematoso que las rodea. Suelen ocurrir en mujeres jóvenes.
El diagnóstico diferencial comprende entonces rosácea, y además corticodermia facial.
Tuberculosis de la piel por vacunación por BCG
Las siguientes manifestaciones se pueden dar después de la vacunación por BCG y se consideran normales: Después de 2 semanas de la vacuna se puede formar una pápula en el sitio de la aplicación esta se puede indurar y puede llegar a medir hasta 1 centímetro, se puede ulcerar y luego desvanecerse y dejar una cicatriz acrómica residual. Todo este proceso puede durar de 2 a 4 meses.
Reacciones anormales:
a) Lupus vulgar. Puede desarrollarse en el sitio de la aplicación de la vacuna
b) Necrósis y ulceración en el sitio de la aplicación
c) Abscesos
d) Adenitis regional severa
e) Tuberculides.
f) Anafilaxis.
Examenes de laboratorio
En todo paciente con sospecha de Tuberculosis cutánea se debe de mandar los siguientes exámenes:
PPD
Biopsia
Rayos x de Torax P-A
Baciloscopías del exudado de las lesiones cutáneas
Cultivo
En la histología vamos a encontrar el tuberculo típico constituido por células gigantes tipo langhas, células epitelioides, linfocitos y en mayor o menor grado necrósis caseosa. En cualquier caso la histopatología no es completamente diagnóstica o concluyente.
Se deben de hacer tiniciones para bácilos ácido alcohol resistentes y buscar el bácilo en los cortes histológicos. Este rara vez se encuentra.
TRATAMIENTO
Tomado del Ministerio de Salud Publica de El Salvador. El tratamiento para TB de piel es igual que para TB pulmonar.
Los medicamentos de elección para el tratamiento de la Tuberculosis son: Isoniacida, Rifampicina, Prazinamida, Estreptomicina y Etambutol.
Esquema de Tratamiento (incluyendo pacientes con SIDA)
Primera Fase: Diario exceptuando los domingos por 8 semanas (48 dosis).
MEDICAMENTOS DOSIS DOSIS MAXIMA
Isoniacida 5-10 mg/kg/día 300 mg
Rifampicina 10-20 mg/kg/día 600 mg
Pirazinamida 25-35 mg/kg/día 2gr
Etambutol 15-25 mg/kg /día 1200mg
Segunda Fase: Intermitente 2 veces por semana por 16 semanas (32 dosis)
MEDICAMENTOS DOSIS DOSIS MAXIMA
Isoniacida 1-20 mg/kg/día 900 mg
Rifampicina 10-20 mg/kg/día 600 mg
Tratamiento para Recaida
Primera Fase: Diario exceptuando los domingos por 12 semanas (72 dosis).
MEDICAMENTOS DOSIS DOSIS MAXIMA
Isoniacida 5-10 mg/kg/día 300 mg
Rifampicina 10-20 mg/kg/día 600 mg
Pirazinamida 20-30 mg/kg/día 2gr
Etambutol 15 mg/kg /día 1200mg
Segunda Fase: Intermitente 2 veces por semana por 20 semanas (40 dosis)
MEDICAMENTOS DOSIS DOSIS MAXIMA
Isoniacida 1-15 mg/kg/día 900 mg
Rifampicina 10-20 mg/kg/día 600 mg
Etambutol 30 mg/kg/día 1600 mg
Tuberculosis en Niños:
Primera Fase: Dosis diaria exceptuando domingos por 8 semanas (48 dosis)
MEDICAMENTOS DOSIS DOSIS MAXIMA
Isoniacida 10 mg/kg/día 300 mg
Rifampicina 10 mg/kg/día 600 mg
Pirazinamida 30 mg/kg/día 1200 mg
Segunda Fase: Intermitente 2 veces por semana por 16 semanas (32 dosis)
MEDICAMENTOS DOSIS DOSIS MAXIMA
Isoniacida 20 mg/kg/día 900 mg
Rifampicina 20 mg/kg/día 600 mg
Criterios de Curación:
Se considera curada la persona que cumplió su tratamiento sin interrupciones y que las muestras de exudado se negativizaron.