Discromia: Trastorno en el color de la piel por exceso o por defecto.
El color en la piel está dado por:
a) El pigmento melánico
b) El flujo sanguíneo y la hemoglobina y
c) Otros pigmentos como el caroteno.
Los trastornos de la pigmentación se pueden clasificar de acuerdo a la cantidad de pigmento melánico, de esta forma tenemos dermatosis hiperpigmentadas, cuando la mancha tiene se observa de un color más obscuro que el resto de la piel, hipopigmentadas si se aprecian más claras y acrómicas cuando se ha perdido todo el pigmento y se ven blancas.
VITILIGO
Es una dermatosis discromiante que puede afectar cualquier parte de la piel y se caracteriza por presentar manchas acrómicas, es de etiología desconocida y se puede asociar a otras enfermedades.
Hay varias teorías referente a la etiología del vitiligo, entre las más aceptadas están la inmunológica y la hereditaria.
Hay factores precipitantes: traumatismos físicos (presenta fenómeno de Koebner), situaciones emocionales fuertes.
Afecta cualquier edad desde los recién nacidos hasta los ancianos, sin embargo es más frecuente en las personas jóvenes, afecta por igual a hombres y mujeres.
Clínica:
La característica principal del vitiligo son manchas acrómicas bien limitadas e irregulares y
de tamaño variable, usualmente de algunos centímetros.
En ocasiones pueden iniciar como manchas hipocrómicas, es decir, un poco más claras que el color de la piel, o pueden aparecer rápidamente las manchas blancas (acrómicas). Puede afectar cualquier parte de la piel y usualmente, pero no siempre, es de forma bilateral y simétrica (en espejo).
Las manchas, especialmente las hipocrómicas, se pueden evidenciar mejor con la luz de Wood, que es una luz ultravioleta.
Las manchas que aparecen en los dedos y alrededor de la boca son más resistentes a la pigmentación.
El vitiligo es tricolor cuando se aprecian manchas acrómicas, hipocrómicas e hipercrómicas.
Enfermedades asociadas: El vitiligo se ha asociado a otras enfermedades. Entre estas tenemos:
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Diabetes mellitus
Hipoparatiroidismo
Enf de Addison
Anemia Perniciosa
Poliartritis
Alopecia areata
Esclerodermia
Liquen plano
Dermatitis atópica
CA gástrico
Psoriasis
Halo nevo
Melanoma
Eccema atópico
Anemia hemolítica
Por lo tanto a todo paciente con vitiligo hay que estudiarlo para descartar otras enfermedades.
Diagnósticos diferenciales:
Leucodermias residuales o por sustancias químicas.
Piebaldismo: Defecto autosómico dominante de formación en melanosomas. Se caracteriza por una mancha triangular acrómica con cabello blanco en la frente y otras manchas acrómicas en el resto del cuerpo. La enfermedad está presente desde el nacimiento.
Tratamiento:
Una forma de tratamiento consiste en estimular la producción de melanina en los melanocitos y de nuevos melanocitos a partir los melanocitos del folículo piloso. Esto se hace con sustancias fotosensibilizantes.
Se pueden ocupar las siguientes fórmulas magistrales:
Esencia de lima al 20% en loción hidroalcoholica # 50cc. Uso externo. Aplicar en las manchas y exponerse a la luz del sol por 10 minutos.
Aceite de Bergamota # 50cc. Uso externo. Aplicar en las manchas en la mañana.
O bien se pueden dar medicamentos ya preparados como el metoxaleno (meladinina) en pomada, aplicándolo en las manchas y exponiéndose a la luz del sol por 5 minutos.
No es conveniente ocupar la tintura de meladinina ya que esta es muy fotosensibilizante y pueden producirse quemaduras de segundo grado.
Hay algunos estudios que demuestran que el ácido retinoico al 0.050% (retin a 0.050) es efectivo para repigmentar si se aplicar tópicamente y luego se expone al sol por 5 o 10 minutos.
Siempre es importante advertirle al paciente que después de la exposición al sol hay que lavarse bien la zona tratada y de evitar hacer el tratamiento si se va a exponer por mucho tiempo durante el día a la luz del sol, como sería ir a pasar el día al campo o a la playa.
Medicamentos sistémicos:
Metoxaleno en tabletas de 0.010 gr. (meladinina). Se toma una tableta y dos horas después se expone al sol por 10 minutos.
Trimetilpsoraleno a dosis de 0.6mg/kg e irradiación con luz ultravioleta A en protocolos bien controlados.
8 Metoxipsoraleno y luz ultravioleta A en protocolos bien controlados.
Antes de iniciar el tratamiento con estos medicamentos hay que hacer pruebas de función hepática y monitorizar la función hepáticas de estos pacientes.
Otra forma de tratamiento es el uso de esteroides tópicos, intralesionales o sistémicos.
Ya que estos tratamientos son prolongados hay que tener mucho cuidado con los efectos secundarios de los esteroides tópicos como las estrías, la atrofia y las telangiectasias. Si se dan esteroides sistémicos, dosis bajas de 15mg al día en adultos son suficientes, hay que saber escoger a los pacientes que se van a exponer a un tratamiento largo con esteroides sistémicos y monitorizar los efectos secundarios de estos.
Si el vitiligo ha avanzado bastante, en ocasiones es mejor despigmentar completamente al paciente y esto se puede hacer ocupando una crema de éster monobencil de hidroquinona al 20%. La crema se aplica dos veces al día y puede ser irritante en algunos pacientes.
Cada paciente hay que individualizar el tratamiento, si hay pocas manchas y es un vitiligo bien localizado, lo mejor es dar un tratamiento tópico. Si el vitiligo es extenso se puede dar un tratamiento sistémico.
Con el tratamiento, las manchas se empiezan a repigmentar y aparecen islotes de color café en el centro de la manchas.
Los niños tienen mejor pronóstico que los adultos.
MELASMA
También llamado cloasma cuando se asocia a embarazo.
Son las manchas hiperpigmentadas que aparecen en la mejillas.
Inician en la tercera o cuarta década de la vida, son más frecuente en las mujeres.
Son provocadas por la luz del sol (luz ultravioleta y luz visible) y pueden ser exacerbadas por cambios hormonales como en el embarazo o por la toma de anticonceptivos orales.
Clínica:
Afecta la cara y se puede dividir en central (cuando afecta la región interciliar, labio superior y mentón) mandibular (cuando afecta la ramas mandibulares) y paracentral al afectar las mejillas.
Las manchas son irregulares, de tamaño variable y múltiples.
Las manchas pueden se de color café claro si el pigmento melánico es superficial (localizado en la epidermis) o grisáceas y con cierto tinte azulado si es profundo (localizado en la dermis).
Se puede utilizar la luz de wood también para determinar la profundidad del pigmento. Si con la luz de wood las manchas se hacen más visibles el pigmento es superficial, situado en la epidermis. Si las manchas no aumentan con la luz de wood, entonces el pigmento está profundo, en la dermis.
Tratamiento:
Se debe siempre de mandar un filtro solar, con factor de protección 15 o mayor, para ser ocupado cada tres o cuatro horas durante el día.
Hay varios agentes despigmentante que se pueden utilizar, el más usado de todos es la
hidroquinona pura que se ocupa en concentraciones del 2 al 6%.
El efecto despigmentante aumenta si se combina con ácido retinoico al 0.05% (Retin a .050) y un esteroide de mediana potencia como es la betametasona al 0.1% (betnovate crema).
Estos tres medicamentos se aplican uno sobre el otro por la noche.
Entre otros agentes despigmentantes tenemos el ácido azelaico al 15% (cutacelan), que se puede utilizar dos veces al día.
También se puede ocupar el ácido kojico a concentraciones del 2% al 4%. Los alfahidroxiacidos como el ácido glicólico y el ácido láctico en concentraciones del 4% al 12% pueden ayudar despigmentar las manchas. Estos medicamentos funcionan por su efecto queratolítico.
Todos los agentes despigmentantes puede causar irritación en la piel. Hay que ser muy cautelosos en cuanto a las concentraciones de los medicamentos que se recetan.
El pronostico de la enfermedad va a depender de la profundidad en la que se encuentra el pigmento de las manchas, si el pigmento está superficial, hay bastantes posibilidades que las manchas se aclaren y desaparezcan. Esto puede tardar de uno a tres meses. Si las manchas son dérmicas, se pueden aclarar e inclusive desaparecer, pero toma más tiempo.
La recidiva es la regla. Si la paciente se deja de aplicar el filtro solar o si recibe mucha exposición a la luz de sol probablemente las manchas van a aparecer nuevamente.
DERMATITIS SOLAR HIPOCROMIANTE
La dermatitis solar hipocromiante se ve en los niños y adolescentes. Es frecuente en Latinoamérica. Es causada por la luz del sol.
Se dan en zonas fotoexpuestas: cara en las mejillas, brazos y antebrazos en regiones externas.
Se aprecian manchas hipocrómicas, mal definidas de 1 a 4 centímetros de diámetro.
Son diagnósticos diferenciales la Pitiriasis alba y las eccematides.
El tratamiento consiste en usar filtros solares con factor de protección 15 o mayor y queratolíticos suaves como el ácido salicílico al 2%. También se pueden ocupar medicamentos que estimulen la pigmentación como la esencia de lima al 5% o el aceite de bergamota al 50% o el ácido retinoico al 0.025%, aplicándolos en la mañana.
Una vez que las piel haya repigmentado, lo que puede tomar de 6 a 12 semanas, es necesario tener al paciente con filtros solares para evitar las recidivas.
PITIRIASIS ALBA
La causa de la pitiriasis alba es desconocida. Se cree que puede ser una reacción de la piel a bacterias cutáneas o una reacción de la piel a focos infecciosos a distancia (vías respiratorias, urinarias, etc.).
Afecta niños, adolescentes y adultos jóvenes. Tiene en la cara una topografía periorificial, alrededor de la nariz, boca, orejas. Puede afectar las extremidades y en menor frecuencia el tronco.
Se caracteriza por presentar manchas hipocrómicas cubierta de una escama bien fina que se desprende con facilidad. Estas lesiones pueden medir de 1 a 4 centímetros y presentan límites mal definidos, no causan prurito ni alguna otra sensación.
Tratamiento:
Se pueden ocupar queratolíticos suaves como ácido salicílico del 2% al 3%, urea al 20%, ácido retinoico al 0.025% (retin a 0.025). Se pueden ocupar antibióticos tópicos como el ácido fucídico (fucidin) o la mupirocina (bactroban) aplicándolos dos veces al día.
DERMATOSIS CENICIENTA (Eritema Discrómico Perstans)
Fue descrito en El Salvador por el Dr. Oswaldo Ramírez.
Es de causa desconocida.
Afecta adultos en la tercera y cuarta década de la vida, pero puede encontrarse desde la infancia.
Topografía: Puede afectar cualquier parte del cuerpo.
Morfología: Se presentan manchas circulares u ovales, de color grisáceo (cenizo) de límites mal definidos, que pueden varias de unos pocos centímetros o llegar a ser bastante extensas. Las manchas no presentan síntomas de prurito, ardor o dolor.
La evolución es crónica y la tendencia es que aparezcan nuevas manchas.
Tratamiento:
No hay un tratamiento que sea realmente efectivo.
Tratamientos tópicos: Se pueden ocupar queratolíticos: urea al 20%, ácido salicílico al 2%. Filtros solares.
Tratamientos sistémicos: griseofulvina 500mg al día.
HALO NEVO (Nevo con Fenómeno de Sutton)
Es un nevo nevocítico que presenta un halo periférico hipocrómico o acrómico. Se supone que el sistema inmunológico está reaccionando al pigménto melánico. El nevo halo se ha asociado vitiligo y a melanoma. Los pacientes con nevo halo tienen mayor probabilidad de desarrollar vitiligo que la población en general, por lo tanto hay que revisarlos periodicamente. El tratamiento para el nevo halo es la extirpación del nevo. Hay autores que solo recomiendan la observación.
